Problemy z karmieniem występują u ok. 45 proc. dzieci rozwijających się prawidłowo, 80 proc. z opóźnieniem w rozwoju i u aż 90 proc. maluchów z zaburzeniami ze spektrum autyzmu. Co robić, kiedy takie dziecko nie chce jeść?
Specjaliści wskazują, że w 85 proc. problemy z jedzeniem u dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu są związane z ukształtowaniem się pewnych wzorców zachowania się.
– Terapię behawioralną u dziecka mającego problemy z jedzeniem należy rozważyć, jeśli przyczyny organiczne, wynikające z nieprawidłowości w funkcjonowaniu fizjologicznym, związane z tymi trudnościami, zostały wykluczone – mówi dr Monika Suchowierska-Stephany, psycholog kliniczny z Katedry Analizy Zachowania Wydziału Psychologii Uniwersytet SWPS.
Inny moment, w którym należy rozważyć ten rodzaj terapii, następuje wtedy, gdy spożywany rodzaj pokarmów lub objętość posiłków zaburza prawidłowy stan funkcjonowania dziecka lub jeżeli maluch, który był karmiony przez sondę przez 3 miesiące nie zwiększył objętości spożywanych pokarmów drogą doustną, albo jeśli jego posiłek trwa dłużej niż 30 minut.
Specjaliści zajmujący się modyfikacją takich niepożądanych zachowań stosują analizę ABC, gdzie A stanowi tło (poprzedza) dane zdarzenie, B – zachowanie i C – konsekwencje. Ich praca polega na zmianie B.
Dlaczego dziecko nie chce jeść?
Przyczyn może być wiele; oczywiście może mieć zły humor, być przeziębione, niewyspane, mieć alergie czy zaparcia. Leki, które bierze, mogą wpływać na apetyt. Rodzice czy opiekunowie mogą też je przekarmiać, karmiąc za często i zbyt kalorycznie, na przykład dając gęste słodkie soki czy orzechy.
Dziecko może też nie chcieć jeść w tym właśnie momencie, bo wcześniej było w trakcie interesującej zabawy, albo nie ma wyboru tego, co je. Są maluchy, które lubią same decydować o spożywanym pokarmie. Albo uciekają, kiedy pojawia się jedzenie, którego nie chcą.
Dużym problemem, z którym często spotykają się rodzice czy opiekunowie dzieci z zaburzeniami ze spektrum autyzmu jest selektywność jedzenia. Dziecko może wybiórczo jeść pewne produkty, rodzaj, pochodzące od określonego producenta, o określonej teksturze lub wyglądzie. („Będę jadł kanapki, ale tylko wtedy, kiedy są trójkątne”).
Może to być również odmowa picia napojów, albo jedzenie tylko określonymi sztućcami, z określonych talerzy, albo tylko w określonych warunkach („będę jadł, ale tylko siedząc na moim stołku, słuchając tylko jednej piosenki i tylko, kiedy temperatura posiłku jest bardzo konkretna”). Nie można pominąć też tego, że te posiłki czasami bardzo długo trwają.
– Celem terapii behawioralnej jest zmniejszenie zachowań niepożądanych związanych z karmieniem, praca nad już istniejącymi zachowaniami niepożądanymi, nauczenie nowych zachowań pożądanych – mówi dr Suchowierska-Stephany.
Planowanie interwencji: cel terapeutyczny
- Wstępna ocena behawioralna, polega na wywiadzie z rodzicami, a także zbieraniu przez kilka dni szczegółowych informacji dotyczących tego, co dziecko je.
- Wybór zachowań modyfikowanych – muszą być obserwowane i policzalne. Możemy wybrać jako nasz cel, np. ilość razy kiedy dziecko coś bierze do buzi, ile razy wypluwa etc. Jak długo przetrzymuje pokarm w buzi, zanim go połknie. Chodzi o to, żeby pomiar był obiektywny, i żeby np. udało się zmniejszyć liczbę wypluć.
- Wybór celów terapeutycznych krótko- i długoterminowych. Jak do nich dojdziemy, to uznamy, że interwencja została zakończona.
- A oto przykład celu długoterminowego dla malucha, który nie pije napojów. „Dziecko spożywa przynajmniej 200 ml trzech różnych napojów (np. woda sok, herbata) w czasie przynajmniej czterech z pięciu posiłków dziennie, przez 30 dni pod rząd.”
Cel krótkoterminowy: to poszczególne etapy dochodzenia do tego celu długoterminowego, przykład: „Dziecko spożywa 20 ml napoju z małego kubka z wycięciem, podczas przynajmniej 80 proc. prezentowanych prób, przez trzy sesje z rzędu.” To malutki element systematycznej pracy, która doprowadzi do tego, że nasz podopieczny będzie prawie przy wszystkich posiłkach pił 20 ml płynu.Jak to zrobić?
Wzmacnianie jest elementem każdego treningu jedzenia. Wzmacnianie, czyli nagroda sprawia, że dziecko jest chętne do powtórzenia określonego zachowania. Warto tu wyjaśnić, co ma zrobić, żeby coś się stało.
– Jeśli dziecko niezbyt lubi owoce, warto mu powiedzieć, że po zjedzeniu kawałka np. jabłka, obejrzy bajki. Albo dwa kawałki owocu, potem 2 cukierki – mówi dr Suchowierska-Stephany.
W niektórych przypadkach dziecko tak źle na coś reaguje, że trzeba połączyć wzmacnianie pozytywne z innymi strategiami. Np. odwrażliwianiem – systematycznym wprowadzaniem wymagań. Czyli „jeśli nie chcesz zjeść wątróbki, to może cebulkę, która z wątróbką się smażyła”.
Jeżeli dziecko nie je owoców w formie stałej, to zaczyna się od postaci, którą akceptuje, np. purre. W drugim etapie – owoce widelcem pomiażdżone, trzecim jeszcze większe kawałki, czwartym – pokrojone, piątym – całe.
Jeśli dziecko nie lubi żadnych serków owocowych, tylko waniliowe, najpierw dostaje sam serek waniliowy, potem większość waniliowego i trochę owocowego, potem pół na pół i tak dalej. Na końcu dziecko je serek owocowy.
Inna strategią jest parowanie, czyli łączenie produktu nieakceptowanego z preferowanym. Jeśli jest to kawałek jabłka, a dziecko lubi nutellę czy dżem, można wprowadzić jabłko do menu poprzez smarowanie go dżemem. Oczywiście cały ten proces zmieniania postaci pokarmu trzeba rozłożyć w czasie.
W terapii można również wykorzystać tzw. pęd behawioralny. Czyli na początek dać dziecku kilka rzeczy, które lubi jeść, a jak już się zaangażuje w jedzenie, jedną rzecz, której nie lubi. (Pomidor, pomidor, pomidor i kabanos.) Jest szansa, że się skusi.
– Większość trudności związanych z karmieniem występujących u dzieci z autyzmem, to zachowania których przyczyny tkwią w środowisku. Oznacza to, że te zachowania są odwracalne, zmieniając środowisko możliwa jest modyfikacja tych zachowań, uksztaltowanie nowych wzorców – podsumowuje dr Suchowierska-Stephany.
Z pewnością rodzicom borykającym się z tymi problemami trzeba życzyć cierpliwości. Lepiej też nie zdawać się wyłącznie na swoje umiejętności, a podeprzeć się pomocą specjalistów.
Anna Piotrowska, zdrowie.pap.pl
